Vraag online een afspraak aan

Gelieve onderstaand formulier zo correct en volledig mogelijk in te vullen. Onze assistente zal u contacteren om een afspraak vast te leggen.
Zonder koppelteken, als 1 getal. - Wat is dit? -
Je kan je rijksregisternummer op 3 plaatsen terugvinden.
  1. Op je identiteitskaart
  2. Op de gele zelfklevers van je mutualiteit
  3. Op je SIS-kaart
uitleg rijksregisternummer

Korte vragenlijst m.b.t. de afspraak

Gelieve onderstaande keuzen zo correct mogelijk aan te vinken. Nadien klikken op de knop 'Aanvraag inzenden'.